让医保监管“长出牙齿”：五年追华体会电子回7713亿

　　加强医保基金监管、维护基金安全，一直是国家医保局2018年成立以来的重要任务。 （视觉中国/图）

　　同一个医保账户，一天之内先后在镇江市6家医疗机构配取十余种药品，一年内竟有上千次就诊记录。

　　这是2021年江苏镇江警方破获的一起特大医保诈骗案，犯罪嫌疑人经过层层倒卖牟取暴利，给国家医保基金造成了巨大损失。除了此案外，还有重庆门诊慢性病医保药品诈骗案、四川达州民营医院骗保案等重大案件走进公众视野。

　　医保基金是关乎全国13.6亿参保人健康的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管、维护基金安全，一直是国家医保局2018年成立以来的重要任务。

　　2023年3月2日上午华体会电子，国家医保局基金监管司副司长顾荣披露了一组数据：2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。华体会电子“初步构建了监管高压态势，开展了全新的基金监管格局。”

　　“据我们调查，截至2021年，北京、河北、吉林、安徽等12个省份已经建立了省级专职执法队伍，各地在全国共有医保基金监管的专职监管机构150余家。”中国医疗保险研究会副秘书长郝春彭介绍。

　　郝春彭同时是《医保基金监管蓝皮书》主编华体会电子。3月2日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社联合发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告(2022)》，华体会电子对医保基金监管的进展、经验、机遇与挑战以及未来展望进行了梳理。

　　尽管监管加强，但要覆盖如此广泛的参保人员和医药机构，不少地区仍面临一些问题和挑战。

　　“以江西为例华体会电子，行政监管与经办的稽核人员混编、混岗，全省近一半的县没有专职的行政监管人员，平均每名监管人员承担着460家定点医药机构的监管任务。”江西省医保局副局长何桑认为，与市场监管、城市管理、生态环保等领域的执法相比，医保基金监管执法还存在一些短板。

　　从全国来看，中国社会科学院经济研究所微观经济学研究室主任王震介绍，基金监管队伍包括行政职能部门、专职监管部门、经办机构、第三方机构、基层监管队伍等，8600名专兼职监管人员人均监管100家左右的定点机构、16万左右的参保人，队伍建设和综合监管能力提升等方面仍有待加强。

　　2023年3月2日上午，国家医保局所属的《中国医疗保险》杂志社在京举办“推进法治医保建设，维护医保基金安全——《医保基金监管蓝皮书（2022）》发布会”。 （南方周末记者 林方舟/图）

　　从2000年开始，江苏省人民医院副院长占伊扬就参与了医院医保工作，对大数据、可视化、信息化等创新监管方式感触尤深。

　　“我们院是一家床位近5000张的大型综合医院，医保处努力把我们的工作经验、临床知识和医保知识变成了信息规则，提高监管效率，减少人力成本。”占伊扬说，华体会电子通过DRG（疾病诊断相关分组，Diagnosis Related Groups）智能质控和医院信息系统关联牙齿新闻，不符合规则的药品会被信息提示或者强控，把事后监管向事前推进。

　　与此同时，《医保基金监管蓝皮书（2022）》也建议，要建立以智能监管为基础、以多形式检查为补充的综合监管体系，其中多形式检查制度包括日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等。

　　2022年，“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药物分析监测”等大数据模型被用于医保基金监管工作，打击成效较为显著。

　　顾荣在发布会上表示，医保基金使用场景更为广泛多样，欺诈骗保行为更趋隐蔽复杂，医保基金监管工作仍然任重道远，未来主要将从巩固“不敢骗”的高压态势、织密“不能骗”的天罗地网、健全“不想骗”的长效机制三个方面发力。